FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
NA MARATON PIESZY W PUSZCZY KAMPINOSKIEJ
7-8 październik 2017

Wybrana godzina startu:                    Numer startowy

..........................................           ..................................................
(wpisuje uczestnik)                                (wypełnia organizator)

Nazwisko........................................................................................................
Imię...............................................................................................................
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)        ..............................................................
NR PESEL.......................................................................................................
Adres:
Ulica, nr domu, mieszkania................................................................................
Miejscowość...................................................................................................
Kod pocztowy................................................................................................
Telefon.........................................................................................................
e-mail:...........................................................................................................
Oddział PTTK..................................................................................................
Numer legitymacji PTTK...................................................................................

Ja niżej podpisany oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Maratonu. Startuję na własną odpowiedzialność i pozwala mi na to mój stan zdrowia.

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
w zakresie dotyczącym zgłoszenia, ubezpieczenia i wyników Maratonu Pieszego (zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883).
Wyrażam zgodę na informowanie mnie pocztą e-mail o maratonach i rajdach organizowanych przez MKG Matragona


Data.............................................            Podpis....................................................

Oświadczenie rodziców/ opiekunów/ uczestników w wieku 16-17 lat:
Ja niżej podpisany
Imię i nazwisko    .....................................................................................................
zamieszkały..............................................................................................................
nr dowodu osobistego..............................................................................................
PESEL....................................................................................................................
telefon kontaktowy.................................................................................................

oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Maratonu Pieszego w Puszczy Kampinoskiej i wyrażam zgodę na start córki/syna/wychowanka.


Data.............................................            Podpis.....................................................

Bądź na bieżąco

Zapisz się na nasz newsletter i daj się zabrać na wyprawy dalekie i bliskie.

PTTK Oddział Mazowsze

ul. Senatorska 11; 00-075 Warszawa

tel.: (22) 629 39 47, 627 13 38

fax: (22) 627 13 37

e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.